نام و نام خانوادگی* نام شغل*پزشکدندانپزشکمسئول مرکز بهداشتیمسئول دانشگاهمسئول داروخانهتلفن همراه*تلفن ثابت(همراه با کد شهر)Instagram Idمجوز*انواع فایل های مجاز : jpg, png, pdf.پزشکان و دندانپزشکان به عنوان مجوز، درخواست مورد نظر را داخل برگه نسخه خود به صورت مهر شده بارگزاری کنند.